Pasos para Completar una Hoja de Facturación (CMS-1500)

 1. Indique el grupo al que pertenece el plan médico.

 2. Nombre del paciente (apellido, nombre, inicial).

 3. Fecha de nacimiento del paciente (mes, día, año).

 4. Nombre del asegurado principal.

 5. Dirección postal del paciente.                                  

 6. Marque el encasillado apropiado que indique la relación entre el paciente y el asegurado.

 7. Dirección y teléfono del asegurado principal. No llene si el paciente y asegurado es la misma persona.

 8. Marque el encasillado correspondiente al estado civil del paciente.

 9. Información relacionada a un segundo plan (si le aplica)

10. Marque “NO” en todos los encasillados.  ( Condición a facturar no se relaciona con accidentes de auto, de empleo,u otros).                                      

 11. Número de grupo del plan medico.

       a. Fecha de nacimiento asegurado principal y sexo.

       b. Nombre del pratono, compañia o escuela que provee el plan medico.

       c. Nombre del plan medico.

      d. Marcar si tiene coordinación de beneficios o plan secundario.

12. Firma del paciente y fecha.  (Ley HIPPA)

13. Firma del paciente ( Autorización para pago por servicio).

14. Fecha de cuando presento condición o enfermedad.

15. Fecha en que presento sintomas similares a la primera fecha. 

16. Periodo de descanso para el paciente si es necesario.

17. Información de proveedor que refiere

      a. Servicio

      b. NPI (National Provider Identifier)

18. Indicar si los servicios están relacionados con alguna hospitalización.                                 

19. No Aplica

20. Condicion requrió laboratorios.   

21. Códigos de diagnóstico  (ICD-9)   

22. Número de referencia de alguna factura.

23. Número de autorización requerida por el plan.

24. Datos relacionados al servicio ofrecido: 

24 a. Fecha de servicio.                                     24 b. Código de lugar de servicio.

24 c. Código de tipo de servicio.                       24 d. Código de servicio o procedimiento (CPT).

24 e. Relacionar servicio con Dx.                      24 f. Cargos  por cada servicio.

24 g. Número de días o unidades.                       24 j. NPI del  proveedor. 

25. Federal Tax Id o Seguro Social patronal.

26. Número de expediente del paciente.

27. Marcar "yes"  para aceptar asignación de beneficios.

28. Indique el total de los cargos.

29. Indique la cantidad que pagó el paciente por el servicio.    

30. Indique el balance (cantidad  que debe ser cubierta por el plan).

31. Firma del médico (o personal autorizado)

32. Dirección física donde se realizaron los servicios.

      a.NPI de la facilidad si es diferente al encasillado 33a.

33. Dirección postal donde el proveedor recibe el pago de servicios facturados y número de teléfono.

      a. NPI proveedor que presto el servicio.